Steeves Demazeux : Qu’est-ce que le DSM ?

Steeve Demazeux, philosophe des sciences et maître de conférence à l’Université Montaigne de Bordeaux, publie un ouvrage¹ qu’on peut qualifier de nécessaire pour la philosophie des psychopathologies et pour le « monde psy » en général : il se propose d’étudier le DSM, c’est-à-dire le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, et notamment sa 3e édition. Cette troisième édition est connue pour constituer un tournant dans la vision de l’homme et de la psychiatrie ; Steeve Demazeux entend montrer la genèse de ce tournant, son contexte complexe, les lacunes et les débats voire les dissensions doctrinales et cliniques que ce manuel diagnostic cherche à combler et à résoudre.

Cette fameuse révision du DSM opérée en 1980 sous la direction de Robert Spitzer pour l’Association américaine de psychiatrie (l’APA) cristallise de nombreuses critiques, voire des fantasmes y voyant la main d’une volonté claire et lucide quant aux futurs effets pervers du DSM. Steeves Demazeux a donc l’ambition de dévoiler l’histoire telle qu’elle se fait : complexe, multicausale, souvent aveugle quoique non dénuée d’intentions humaines à l’œuvre :

« Je chercherai à le [le DSM] réhistoriciser […], en insistant sur la logique rationnelle fragile, sur le fait que ses concepteurs étaient souvent parfaitement conscients des difficultés épistémologiques qu’ils rencontraient, qu’ils n’étaient pas uniquement préoccupés à « vendre » de la fausse science. J’ai l’ambition de lui rendre sa peau de papier, de le ramener à son statut pratique de manuel. […] Le point de départ de mon analyse est donc simple : en évitant d’interpréter rétrospectivement le DSM-III comme s’il avait été taillé pour remporter le succès qu’il a eu, je veux éviter de lui imputer des intentions stratégiques qu’il était difficile d’envisager dans les années 1970, au moment de son élaboration. » ²

Il s’agit donc de ne pas surinterpréter le DSM selon le biais épistémologique de la rationalisation rétrospective de phénomènes épars et parfois spontanés et non intentionnels. Pour autant, il ne s’agit pas de nier, premièrement, les intentions scientifiques multiples et avérées de ses concepteurs – c’est bien tout l’objet du livre – ni même, deuxièmement, de nier les intérêts de l’industrie pharmaceutique à charmer par divers moyens les scientifiques, et encore moins enfin de détacher le DSM du paradigme culturel auquel il appartient. Au contraire, l’ouvrage est l’occasion d’une réflexion concrète sur un objet particulier, le DSM, d’un problème épistémologique majeur de la philosophie sociale : comment comprendre le lien de causalité entre un paradigme théorique ou culturel avec ses productions, en l’occurrence le DSM peut-il être la cause de la médicalisation de l’existence, de la naturalisation ou de la neuroscientisation de l’homme, etc., n’est-il pas plutôt un symptôme ? Mais le symptôme lui-même ne peut-il avoir une efficace causale ? de manière plus vaste encore, quel est le poids causal des intentions humaines, de la raison et de ses plans ?

Le DSM-III entend rompre avec toute théorie sous-jacente aux classifications empiriques et scientifiques présentées par ce manuel diagnostic : revenir aux normes scientifiques dégagées par Carl Hempel, en l’occurrence l’exigence de description empirique. Cette rupture est épistémologique, mais aussi polémique : elle vise en premier lieu la psychanalyse (la conceptualité freudienne disparaît de la description des troubles), insiste sur l’aspect comportemental et neurologique des troubles, et implique la possibilité de l’athéorisme ou de la neutralité axiologique et théorique dans la classification psychiatrique. On imagine dès lors la fixation des débats que cette révolution permet : d’un côté l’espoir d’une scientificité accrue de la psychiatrie et d’une unification des critères du diagnostic, et de l’autre le désespoir des cliniciens attachés à la subjectivité, ses affres conceptuelles et affectives, et la scientificité plus subtile de la psychopathologie clinique et comparée. 7

A : Un paradigme culturel et médical

L’ambition de cet ouvrage, qui est une refonte de la thèse de doctorat de Steeves Demazeux et donc un livre d’une précision scientifique remarquable, est de faire l’histoire de ce manuel qui évolue au sein d’éditions successives et accompagne un paradigme culturel et médical. En effet, le DSM fixe les critères du diagnostic de la maladie mentale, mais il est aussi une modélisation scientifique de ladite maladie mentale et de ses espèces, et comme toute modélisation, il est porteur d’une anthropologie voire d’une métaphysique : quel est l’homme du DSM, est-ce un homme complètement naturalisé dont la subjectivité est oubliée (oubli épistémologique peut-être nécessaire), voire pire dont la subjectivité est niée (oubli métaphysique plus problématique) ? Derrière cette polémique qui est un des grands problèmes de la modernité scientifique, séculière et biotechnique, mais aussi et plus prosaïquement un des lieux communs des querelles françaises concernant la psychiatrie (ou les sciences dites explicatives) et la psychanalyse (ou plus globalement les sciences compréhensives), Steeves Demazeux repose son lecteur malgré l’exigence spéculative de sa lecture. Car son ambition n’est assurément pas de nourrir un champ de bataille éternel (le problème métaphysique que pose le naturalisme ontologisé) ou plus circonstancié (les querelles françaises), mais bien plutôt de montrer que le DSM reflète une époque et ses mœurs, une culture et son paradigme, et qu’en ce sens il ne saurait ni être la Cause absolue de tous les maux intellectuels (il est un symptôme, certes révélateur, mais sans grande efficacité à créer par lui seul une vision du monde), ni même un biopouvoir, c’est-à-dire un savoir qui servirait un pouvoir ou l’exercice d’une domination – grille de lecture du réel, on le sait, fort pratique et facile, mais qui verse rapidement dans l’idéologie qu’elle comptait elle-même « dénoncer » et dans la caricature. Montrer la facilité de la lecture suspicieuse du DSM n’implique pas de ne pas dire les intérêts et les pressions exercées par les laboratoires pharmaceutiques pour voir naître de nouvelles pathologies et pour médicaliser à outrance l’individu moderne, ni même de ne pas montrer l’utilisation politique que l’on peut faire du savoir.

En somme, Steeves Demazeux peut mettre en exergue les difficultés même de la nosologie : quels critères peuvent nous permettre de classifier les maladies mentales, mais aussi nos maux et troubles ordinaires, voire notre maladie plus fondamentale, celle d’être et d’en être conscient ? Comment proposer une grille classificatoire et des critères justificatifs qui puissent satisfaire tout le monde et, demande plus impossible encore peut-être, qui puisse ne jamais devenir un savoir dont le pouvoir s’emparerait ? Certes l’athéorisme proposé est un pari illusoire, car classifier c’est forcément choisir des faits et les rendre significatifs, donc proposer une théorie implicite ; mais la finalité est de remplacer l’approche étiologique des troubles psychiques et sa continuité idéologique, par une approche descriptive. Mais si on contextualise cette stratégie du DSM-III, on voit sa fonction historique et théorique : unifier les critères du diagnostic de la psychiatrie américaine clivée entre le modèle biologique, le modèle psychanalytique et le modèle psycho-sociologique, permettre ainsi un accord a minima voire une coopération concrète améliorée. « Même si l’idée d’un « a-théorisme » de la classification (au sens d’une absence de parti pris théorique) n’est pas encore formulée, l’intention est bien présente. Comme le souligne Ernest Gruenberg dans son avant-propos,

« le Comité a choisi des termes qui lui apparaissaient comme facilitant au maximum la communication à l’intérieur de la profession et comme réduisant à son minimum la confusion et l’ambiguïté ». […] L’enjeu principal est d’établir un consensus cliniques par-delà les oppositions idéologiques. » ³

Cet enjeu génétique du DSM ne peut s’éclairer qu’en mettant au jour toute une vie intellectuelle et médicale concrète. C’est en effet au sein d’une culture ayant des valeurs systémiques propres que le DSM naît : aux USA les principes de démocratie et de publicité, leurs effets concrets de discussion permanente, d’égalisation de l’opinion et du discours de l’expert, etc. ont participé à produire un besoin de scientificité procédurale pour s’extirper du débat permanent et remettre aux experts des critères transcendants la démocratisation opinative et les diverses idéologies. En effet, la vie intellectuelle et médicale qui va donner naissance au DSM a des besoins propres et prend place dans une époque et un temps ayant ses propres conflits d’intérêts, ses propres innovations dont on ne connaît pas encore les effets et notamment les effets pervers, ses propres idéologies en débat et dispute, etc. Le livre de S. Demazeux arrive à refondre cette étude, dont le lieu naturel et proportionné est effectivement une thèse de doctorat, et à en permettre une lecture vivante et aisée.

B : Une réflexion anthropologique

D’autre part, ce questionnement de S. demazeux sur les problèmes inhérents à la nosologie est un questionnement anthropologique plus vaste et peut-être plus latent : de quelle nature humaine parle-t-on ? Non plus simplement, quelle est l’anthropologie impliquée dans une manière de faire de la science et de l’utiliser, ou de diagnostiquer et de soigner, mais la question anthropologique fondamentale plus complexe encore : quelles sont les illusions anthropologiques des anti et pro-dsm ; qu’attendent-il de l’homme et de ses capacités épistémiques, de ses connaissances et de ses pratiques, de sa moralité et de sa tendance à corrompre les savants pour des intérêts économiques ? Ainsi les pressions exercées sur les experts par l’industrie pharmaceutique est un problème anthro-politique en soi : comment éviter ou plus exactement contrecarrer les luttes d’intérêts, les pressions, les corruptions, ici et ailleurs, puisqu’elles existent ? Comment empêcher le pouvoir, psychiatrique ou de tout autre milieu, de s’étendre et de se renforcer, qu’il soit vertical ou qu’il soit horizontal et à visée de normalisation et de gouvernance ? Non pas comment penser un savoir idéal qui par sa véracité éclatante et la pureté de ses détenteurs empêcherait tout abus de pouvoir, toute utilisation pernicieuse, toute tentative de corruption, toute médicalisation abusive, toute erreur empirique ou théorique, toute idéologie… En bref, le problème foucaldien ou de toute théorie du soupçon, voire du complot, rencontre la complexe réalité machiavélienne. Le DSM pose en somme des problèmes, des problèmes certainement éternels et dont on peut ou doit penser des garde-fous, et des problèmes plus circonstanciés : l’histoire américaine de la psychiatrie ou encore le paradigme culturel actuel comme la médicalisation globale de la société du risque. Qu’on ne prête pas une efficace causale totale à un symptôme (le DSM) de notre culture moderne et de notre nature ; parions sur la perfectibilité et du DSM et de ladite nature, ainsi que sur le débat contradictoire.

Pour autant, Steeves Demazeux n’oublie pas les luttes concrètes des cliniciens sur le terrain, et cela même s’il n’est pas lui-même clinicien ; il n’oublie pas les individus concrets qu’il y a derrière les critères du diagnostic psychiatrique, la multiplication des maladies et la pathologisation des émotions et défauts ordinaires, les psychotropes donnés à outrance, les effets concrets de la médicalisation ; il n’oublie pas plus les intérêts financiers des uns, mais aussi les intérêts idéologiques que les autres ont aux tripes ou comme justification de leur pouvoir symbolico-universitaire ou politique. En bref, le cas concret et particulier du DSM est l’occasion de réfléchir aux problèmes qu’il reflète et cristallise ; problèmes philosophiques par excellence : le problème épistémologique des conditions de la connaissance ; le problème des sciences dites de l’homme, du modèle explicatif des sciences dures et de la scientificité possible de la singularité, du sens, etc. ; le problème anthropologique de la nature profonde de l’homme, de son esprit fini mais idéalisant un savoir total et parfait, et de son affectivité finie voire corrompue, ayant besoin d’idéologisation plutôt que de ce que Denis Forest appelle le scepticisme épistémologique, c’est-à-dire une réflexion sur les biais de connaissance induits par la volonté de connaître ; le problème politique de cet être si facilement corruptible utilisant tels les sophistes le savoir à des fins utilitaristes, économiques et politiques (on pourra préférer un vocabulaire foucaldien pour le dire) ; etc.

Conclusion : une approche à la croisée des sciences

Comme d’habitude les éditions Ithaque publient un auteur à la croisée des sciences (philosophie, anthropologie, psychiatrie et psychologie, etc.) et de l’épistémologie, autrement dit un auteur qui interroge les sciences telles qu’elles sont concrètement, ici le DSM, telles qu’elles sont perçues, telles qu’elles reflètent et participent dialectiquement à un paradigme civilisationnel plus vaste. Car à travers l’étude historique et épistémologique du DSM, de ce manuel du bon psychiatre, c’est tout notre paradigme qui est fatalement questionné philosophiquement, c’est-à-dire aussi bien quant à ses méthodes que pour l’ontologie que lesdites méthodes impliquent : quelles sont ces maladies mentales que l’on peut classifier et diagnostiquer comme un mécanicien enregistrant la cause des dysfonctionnements d’une machine ? Y a-t-il quelqu’un, qu’on puisse écouter, dans la machine, et dont le mal psychique puisse se dire autrement que par critères et cases cochées mécaniquement ? Cela dit, avec plus de nuance, l’aspect mécanique d’une telle psychiatrie n’est-elle pas féconde sur d’autres plans ? la clarté des diagnostics, l’unification des critères et la reconnaissance possible de certaines pathologies ; les effets politiques concrets du DSM (mesures de santé publique, objectivation d’une maladie pour la justifier auprès des assurances de santé ; acceptation sociale et au travail de certains troubles, etc.) ; la fécondité heuristique pour les sciences du modèle mécanique et son versant plus oublié à savoir la liberté spéculative concernant l’étiologie, plus généralement sur la causalité à l’œuvre au sein des psychè, permise une fois circonscrit le champ de la scientificité ; plus localement et concernant les effets idéologiques directs qu’on peut attribuer au DSM et que l’on valorise dans nos sociétés, la dépathologisation de l’homosexualité et de certaines psychès considérées jusqu’alors « de travers ».

Nous nous permettons de renvoyer aux autres grands ouvrages que nous avons pu recenser sur ce site et qui nous semble s’inscrire dans une ligne éditoriale d’Ithaque qui est une ligne de discussion épistémologique et ontologique du paradigme actuel en matière de conception de l’esprit et de l’esprit dit malade : les œuvres de Louis Saas, de Pierre-Henri Castel recensées ici et là et de Denis Forest. L’odyssée des éditions Ithaque et de l’œuvre de Steeves Demazeux est en ce sens le long voyage à travers les errances modernes, idéologiques ou positivistes, pour retrouver la promesse de ladite modernité : une connaissance complexe de l’homme et du monde.

L’ambition nous semble tenue : éviter les oppositions binaires du débat, les idéologies pro-dsm ou anti-dsm ; rendre compte de la causalité réelle des événements humains et interroger le pouvoir et son extension sous l’angle anthropologique classique et complexe, et non selon l’angle facile à plaquer sur n’importe quel objet des sciences humaines et sociales de la domination ou de tout autre concept foucaldien à la mode universitaire ; poser le problème de l’ontologisation des sciences actuelles notamment des sciences neurobiologiques concernant la nature de l’homme – et cela tout en maintenant un certain courage intellectuel.

1. Qu’est-ce que le DSM ? – Genèse et transformations de la bible américaine de la psychiatrie de Steeves Demazeux, Ithaque, 2013, Paris.
2. Qu’est-ce que le DSM ? – Genèse et transformations de la bible américaine de la psychiatrie, Ithaque, 2013, Paris, p. 18-19
3. Ibid., p. 71